泌尿系统创伤的诊断和处理

男性泌尿系统创伤以男性尿道损伤多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。出血可引起休克，血块可阻塞尿道影响肾功能，出血和尿外渗可继发感染。晚期可发生尿道狭窄。

泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%，常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，以确定诊断。

第一部分 肾损伤

肾脏位于腰部脊柱两侧后腹膜间隙内，周围有较厚的脂肪垫，有一定的活动度肾脏受到脊柱、肋骨、腹内脏器及肌肉的保护，一般情况下不易受伤，在受到暴力打击伤及肾区或肾脏本身有病变时才易受伤。肾损伤多见于青壮年男性，这与职业及体力活动较多等因素有关。随着现代化工业及交通的发展，肾损伤发生率已居泌尿生殖系创伤的首位。

一、病史 有腰腹部受直接或间接暴力的外伤史。

二、临床表现

1、休克 可由于重度损伤及(或)大量失血所致，伴有合并伤特别是伴腹内实质脏器损伤时更易出现。治疗期间严密观测生命体征至为重要。

2、血尿 为肾损伤常见、重要的症状，以肉眼血尿为多见。值得注意的是血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致。临床上不能以尿中血量多少来判断伤势轻重。血尿不重时，多在数日内消失。若伤后活动过早或并发感染，可出现继发出血。

3、疼痛 局部软组织损伤、肾实质损伤、肾包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛，腰肌紧张。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。血液与尿外渗刺激腹膜可出现腹膜刺激症状。

4、腰腹部肿块 肾周血肿及尿外渗使局部肿胀，形成肿块。应观测肿块变化情况。若局部疼痛加重伴有高热、血白细胞增高，是肾周围感染的表现。

5、感染发热 血肿和尿外渗继发感染，形成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，出现高热及全身中毒症状。

三、治疗标准

1、保留肾脏治疗者 症状消失，尿液正常，无尿瘘形成，静脉尿路造影显示无异常。

2、切除伤肾治疗者 伤口愈合良好，无术后并发症。

四、好转标准

1、持续或间歇性镜下血尿。

2、伤口未全愈合或有尿瘘形成或反复出现泌尿系感染或肾及肾周围感染。

3、形成肾周包裹性囊肿(尿性囊肿)或肾性高血压。

4、晚期并发肾积水、肾盂肾炎、肾结石、肾动静脉瘘及无功能肾等。

第二部分 输尿管损伤

输尿管系位于腹膜后细长而弯曲的管道，位置深且有一定弹性，外暴力所致损伤极为少见，可发生于枪弹或刀刃伤，且都合并其它脏器伤。临床上多见的是手术所致损伤，其中以盆腔手术，特别是全子宫切除术发生率高，随着腔内泌尿外科发展，因器械操作不熟练、粗暴等因素所导致的输尿管医源性损伤逐渐增加。

一、病史 有腹部闭合伤或开放损伤史。有输尿管器械操作或盆腔、腹腔手术史。

二、临床表现

1、血尿 常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿可自行缓解或消失。输尿管完全断裂者，不一定有血尿出现。故血尿的轻重与损伤程度不一致。

2、漏尿 分急性和慢性两种。前者在输尿管损伤后当日或数日内出现伤口漏尿、腹腔积尿或阴道漏尿;后者以盆腔手术所致输尿管阴道瘘常见，多在伤后2-3周内出现尿漏。

3、腹痛及感染症状 输尿管穿孔破损，由于漏尿或尿外渗可引起腰、腹疼痛及腹胀，继发感染出现寒战、发热、肾区压痛、叩击痛。若输尿管被误扎，数日内患侧腰部胀痛，继发感染可出现寒战、发热等。

4、无尿 双侧输尿管断裂或被误扎，伤后即可无尿，应注意与创伤性休克所致急性肾功能衰竭无尿鉴别。

三、治疗标准

1、切口愈合良好，尿常规检查正常。伤侧输尿管通畅。

2、已有的肾积水、肾功减退均有明显改善。

四、好转标准

1、术后伤口愈合良好但有输尿管狭窄及肾积水。

2、反复发作的尿路感染。

第三部分 尿道损伤

尿道损伤是泌尿外科常见的急症，分为开放性及闭合性两类。开放性损伤多为弹片或锐器伤所致，闭合性损伤多为挫伤或撕裂伤。尿道损伤多见于男性，其中以球部和膜部的损伤为常见。

一、病史 尿道损伤史，如骑跨伤、骨盆骨折等。

二、临床表现

1、休克 球部尿道损伤一般不伴有休克。膜部尿道损伤因伴有骨盆骨折，一般较严重，常因合并大量失血，引起损伤、失血性休克。

2、疼痛 损伤部位常有疼痛与压痛，排尿时疼痛常向阴茎头、会阴部与肛门周围放射，尤以排尿时较为剧烈。

3、尿道滴血与血尿 为尿道损伤常见的症状。前尿道损伤常有鲜血自尿道口滴出，与排尿无关。膜部尿道损伤经尿道外口出血机会少。

4、排尿障碍 因损伤致局部水肿、疼痛、外括约肌痉挛、尿道断裂可造成排尿困难甚至发生尿潴留。

5、尿外渗 常发生于尿道破裂或断裂。前尿道破裂后，用力排尿时，可在会阴、阴茎和下腹壁形成尿外渗，由于受尿生殖膈的限制不能进入盆腔。后尿道破裂时，尿外渗位于前列腺周围，进一步沿膀胱前、后壁向上向外扩展至腹膜外间隙。

6、血肿及淤斑 骑跨伤时会阴部可出现血肿及淤斑，并可延至阴囊，使会阴及阴囊肿胀并呈青紫色。

三、治疗标准

切口愈合良好，排尿通畅，尿常规检查正常。

四、好转标准

1、排尿不畅，需定期做尿道扩张。

2、尿瘘形成。

3、尿常规检查仍不正常。